อายุ
วัน
AN
HN
หอผู้ป่วย:
เตียง:
Admit:
โรคประจำตัว:
BMI:
ดื่มเหล้า:
ดื่ม
ไม่ดื่ม
สูบบุหรี่:
สูบ
ไม่สูบ
แบบเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล (FR-ICC-01_68)
หน่วยงานที่กำลัง Admit:
เลือกระบบเฝ้าระวัง
ข้อมูลทั่วไป
1. Pneumonia
2. UTI
3. Primary blood stream infection
4. Surgical Site Infection
5. Endometritis (เยื่อบุมดลูกอักเสบ)
6. Episiotomy
7. Skin Infection
8. Bed sore Infection
9. Omphalitis
10. ตา
11. ระบบอื่น
สรุปผล
ข้อมูลทั่วไป
1.1 การวินิจฉัยโรคแรกรับ
การวินิจฉัยแรกรับ:
อาการสำคัญแรกรับ:
1.1.1 เพิ่ม/เปลี่ยนแปลงวินิจฉัย
วันที่
1.2 สถานะรับเข้าแรกรับ
รับใหม่ วันที่
เวลา
OPD
ER
อื่นๆ ระบุ
รับ Refer จาก
วันที่
1.3 สถานะรับเข้า-รับย้ายระหว่าง Admit
เพิ่มสถานะ
ครั้งที่ 1
รับย้ายจากตึก
วันที่
ไปตึก
รวมนอน
วัน
ครั้งที่ 2
รับย้ายจากตึก
วันที่
ไปตึก
รวมนอน
วัน
ครั้งที่ 3
รับย้ายจากตึก
วันที่
ไปตึก
รวมนอน
วัน
1.4 สถานะจำหน่าย
กลับบ้าน
Refer
ไม่สมัครอยู่
ถึงแก่กรรม วันที่
1.5 ในระยะเวลา 6 เดือนที่ผ่านมา ผู้ป่วยเคยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือไม่
ไม่เคย
เคย ชื่อโรงพยาบาล
ด้วยอาการ
เพิ่มสถานะ
ครั้งที่ 1
วันที่
ขณะแรกรับมีการติดเชื้อ:
ไม่มี
มีที่อวัยวะ/ระบบ
เพิ่มสถานะ
ครั้งที่ 1
วันที่
1. Pneumonia
1.1 อุปกรณ์ช่วยหายใจ
On ET
On TT
On Ventilator
HFNC (High Flow Nasal Cannula)
On ventilator
เพิ่มสถานะ
ครั้งที่ 1
วันที่เริ่ม:
วันที่ถอด:
รวม
วัน
ไม่ได้ On Ventilator
1.2 อาการและอาการแสดง
ไข้ > 38°c
Sub temp.(<36) ในเด็กอายุ < 12 เดือน
ครั้งที่ 1
วันที่เริ่ม
ถึง
รวม
วัน
เพิ่มสถานะ
ไอ
เหนื่อยหอบ
หยุดหายใจ
เสมหะเพิ่มมากขึ้น
หัวใจเต้นช้า <100 ครั้ง/นาที
หัวใจเต้นเร็ว >170 ครั้ง/นาที
O2 desaturation < 94%
ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ
WBC <4000/MM³
WBC >12000/MM³
ผล CXR พบ Infiltration, Consolidation, cavitation หรือ Pneumatoceles
วันที่
1.3 การใช้ Weaning protocol
ครั้งที่ 1
ใช้ Weaning protocol
วันที่
Weaning สำเร็จ
Weaning ไม่สำเร็จ
เพิ่มสถานะ
ครั้งที่ 1
ไม่ใช้ โปรดระบุเหตุผลเนื่องจาก :
ไม่เข้าเกณฑ์การ Weaning
ดุลยพินิจของแพทย์
อื่นๆ
เพิ่มสถานะ
2. UTI
2.1 หัตถการ/อุปกรณ์
Retained Foley's catheter
ครั้งที่ 1
วันที่เริ่ม:
วันที่ถอด:
รวม
วัน
เพิ่มสถานะ
2.2 อาการและอาการแสดง
ไข้ > 38°c
Sub temp(<36) ในเด็กอายุ < 12 เดือน
ครั้งที่ 1
วันที่เริ่ม
ถึง
รวม
วัน
เพิ่มสถานะ
ปัสสาวะลำบาก
ปัสสาวะแสบขัด
กดเจ็บหัวเหน่า
ปัสสาวะขุ่น
ปวดหลัง costovertebral angle
ปัสสาวะบ่อย
ปัสสาวะกระปริบกระปรอย
ครั้งที่ 1
วันที่
ถึงวันที่
รวม
วัน
เพิ่มสถานะ
2.3 ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Urine C/S พบจุลชีพ ≤ 2 ชนิด และ > 10⁵ โคโลนี
3. Primary blood stream infection
3.1 หัตถการ/อุปกรณ์
Peripheral (สายหลอดเลือดดำส่วนปลาย)
ให้ IV Fluid (Intravenous Fluid — สารน้ำทางหลอดเลือดดำ)
เพิ่มสถานะ
ครั้งที่ 1
วันที่ใส่
วันที่ถอด
รวม
วัน
ใส่ NSS Lock (Normal Saline Solution Lock)
เพิ่มสถานะ
ครั้งที่ 1
วันที่ใส่
วันที่ถอด
รวม
วัน
Central venous catheter (CVC — สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง)
UVC (Umbilical Venous Catheter)
เพิ่มสถานะ
ครั้งที่ 1
วันที่ใส่
วันที่ถอด
รวม
วัน
VAC (Vascular Access Catheter)
เพิ่มสถานะ
ครั้งที่ 1
วันที่ใส่
วันที่ถอด
รวม
วัน
Cut down (Venous cutdown — เปิดหลอดเลือดดำ)
เพิ่มสถานะ
ครั้งที่ 1
วันที่ใส่
วันที่ถอด
รวม
วัน
C-Line (Central venous line — เปิดเส้นทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง)
เพิ่มสถานะ
ครั้งที่ 1
วันที่ใส่
วันที่ถอด
รวม
วัน
A-Line (Arterial line — เปิดหลอดเลือดแดงส่วนกลาง)
เพิ่มสถานะ
ครั้งที่ 1
วันที่ใส่
วันที่ถอด
รวม
วัน
Permanent catheter (Permcath)
เพิ่มสถานะ
ครั้งที่ 1
วันที่ใส่
วันที่ถอด
รวม
วัน
อื่นๆระบุ
เพิ่มสถานะ
ครั้งที่ 1
วันที่ใส่
วันที่ถอด
รวม
วัน
ครั้งที่ 1
Hemodialysis / ไตเทียม บริเวณที่ใส่
ชนิด:
Permcath
Double lumen
AVF หรือ AVG
ด้านซ้าย (Left)
ด้านขวา (Right)
วันที่
ถึงวันที่
เพิ่มสถานะ
ทำ Hemodialysis ครั้งที่
วันที่
เพิ่มสถานะ
3.2 อาการและอาการแสดง
ปวด บวม แดง ร้อน
Discharge / หนอง วันที่
ไข้ > 38°c
Sub temp.(<36) ในเด็กอายุ < 12 เดือน
ครั้งที่ 1
วันที่เริ่ม
ถึง
รวม
วัน
เพิ่มสถานะ
BP ต่ำ (systolic pressure ≤ 90 mmHg)
ปัสสาวะน้อย (<20ml/hr)
ในเด็กอายุ ≤ 12 เดือน หยุดหายใจเป็นพักๆ
หัวใจเต้นช้า โดยไม่พบสาเหตุอื่น วันที่
3.3 ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผล C/S พบเชื้อจุลชีพ
4. Surgical Site Infection
4.1 ข้อมูลการผ่าตัด/หัตถการ และประเภทแผล
ครั้งที่ 1
การผ่าตัด
ห้องผ่าตัด
เลขที่ชุดอุปกรณ์ที่ใช้ผ่าตัด
วันที่
เวลาเริ่ม
เวลาสิ้นสุด
ชนิดของการผ่าตัด
Elective
Emergency
ASA Status
แพทย์ที่ทำผ่าตัด
ชนิดของยาระงับความรู้สึก
ประเภทของแผลผ่าตัด
Clean (ประเภท 1)
Clean-contaminated (ประเภท2)
Contaminate (ประเภท3)
Dirty(ประเภท4)
Antibiotic Prophylaxis (Pre Med)
ไม่ได้รับ
ได้รับ
ครั้งที่ 1
ชื่อยา
วันที่ให้
เวลาเริ่มให้ยา
วันที่หยุดยา
เวลาที่หยุดยา
รวม
ครั้ง
เพิ่มยา
เพิ่มสถานะ (การผ่าตัดครั้งใหม่)
4.2 อาการและอาการแสดง
พบแผลผ่าตัดมี:
หนอง
ฝี
บวม
แดง
ร้อน
แผลแยก
มีหนองจาก drain
อื่น ๆ
ไข้ > 38°c
ครั้งที่ 1
วันที่
ถึง
รวม
วัน
เพิ่มสถานะ
5. Endometritis (เยื่อบุมดลูกอักเสบ)
5.1 หัตถการ/ประวัติ
ประวัติการทำหัตถการในมดลูกระบุ
วันที่
ทำที่โรงพยาบาล
5.2 อาการและอาการแสดง
ปวดท้องหรือกดเจ็บบริเวณมดลูก
มีหนองไหลจากมดลูก
ไข้ > 38°c
ครั้งที่ 1
วันที่
ถึง วันที่
รวม
วัน
เพิ่มสถานะ
5.3 ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผล C/S จากของเหลวจากเยื่อบุมดลูก พบเชื้อจุลชีพ วันที่
6. Episiotomy
คลอดและเย็บแผลฝีเย็บที่ รพ.ศรีสังวรสุโขทัย วันที่
เย็บที่โรงพยาบาล
วันที่
6.1 อาการและอาการแสดง
ฝีเย็บบวมแดง
มีหนองที่แผลฝีเย็บ
มีฝีที่แผลฝีเย็บ
แผลแยก วันที่
พบว่า ไข้ > 38°c
ครั้งที่ 1
วันที่เริ่ม
ถึง
รวม
วัน
เพิ่มสถานะ
7. Skin Infection
7.1 อาการและอาการแสดง
หนอง/ตุ่มหนอง
ตุ่มน้ำ
ฝี
ปวด
กดเจ็บ
บวม
แดง
ร้อน
ฝี วันที่
7.2 ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผล C/S พบเชื้อจุลชีพ
แผล Hemoculture พบเชื้อจุลชีพ
แพทย์วินิจฉัย ให้การรักษาด้วย Antibiotic
8. Bed sore Infection
8.1 อาการและอาการแสดง
มีหนอง
ตุ่มน้ำ
ฝี
แดง
ปวด
กดเจ็บ
ขอบแผลบวม
สี วันที่
8.2 ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผล C/S พบเชื้อจุลชีพ
Hemoculture พบเชื้อจุลชีพ
9. Omphalitis
เด็กคลอดในโรงพยาบาลศรีสังวรสุโขทัย ภายใน 30 วัน
9.1 อาการและอาการแสดง
สะดือ มีหนอง
ผื่นแดงรอบสะดือ
Serous drainage วันที่
9.2 ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผล C/S หนอง/Serous drainage พบเชื้อจุลชีพ
ผล Hemoculture พบเชื้อจุลชีพ
10. ตา
10.1 อาการและอาการแสดง
ปวดตา ตาแดงบริเวณ conjunctiva หรือรอบ ๆ ตา
Discharge / หนอง วันที่
มองภาพไม่ชัด หรือมี Hypopyon วันที่
10.2 ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผลการตรวจ gram strain / C/S พบเชื้อจุลชีพ
แพทย์ให้ ABO ภายใน 2 วันนับจากมีอาการ
11. ระบบอื่น
11.1 การทำหัตถการ/ผ่าตัด/การใส่สายสวน
เพิ่มสถานะ
ครั้งที่ 1
ระบุ
วันที่
ถึงวันที่
รวม
วัน
11.2 อาการและอาการแสดง
เพิ่มสถานะ
ครั้งที่ 1
ระบุ
วันที่
ถึงวันที่
รวม
วัน
11.3 อื่น ๆ
เพิ่มสถานะ
ครั้งที่ 1
ระบุ
วันที่
ถึงวันที่
รวม
วัน
สรุปผล
7. การวินิจฉัยโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล (สรุปแต่ละระบบ)
ระบบ
ผลการวินิจฉัย
เดือนที่พบ
หน่วยงาน / หอผู้ป่วย
1. Pneumonia
CI
HAI
NoHAI
2. UTI
CI
HAI
NoHAI
3. BSI
CI
HAI
NoHAI
4. Surgical Site (SSI)
CI
HAI
NoHAI
5. Endometritis
CI
HAI
NoHAI
6. Episiotomy
CI
HAI
NoHAI
7. Skin & Soft Tissue
CI
HAI
NoHAI
8. Bedsore (แผลกดทับ)
CI
HAI
NoHAI
9. Omphalitis
CI
HAI
NoHAI
10. Eye (ตา)
CI
HAI
NoHAI
11. ระบบอื่น ๆ
CI
HAI
NoHAI
ผู้สรุป
Progress 25%
ประวัติใบเฝ้าระวัง
พรีวิว & พิมพ์
บันทึกแบบร่าง
ประเมินเสร็จสิ้น
ยืนยันการลบ
คุณแน่ใจหรือไม่ว่าต้องการลบประวัติการรับย้ายนี้? (การคำนวณวันนอนจะถูกอัปเดตอัตโนมัติ)
ยกเลิก
ลบรายการ
ประวัติใบเฝ้าระวัง (AN: 690011102)
บันทึกการลงข้อมูลแต่ละครั้ง พร้อมหน่วยงานที่บันทึกและวันเวลา (เรียงล่าสุดก่อน)
ตัวอย่างก่อนพิมพ์
แบบเต็ม
แบบย่อ
สั่งพิมพ์เอกสาร